一、病例摘要

男性患者，33岁，车祸外伤致左腕疼痛肿胀畸形2小时。

专科检查：左腕肿胀，畸形；有压痛，可触及骨摩擦感；左腕关节活动受限；左手末梢血供可，左手诸指无明显麻木和活动障碍。

诊断：左桡骨远端骨折（AO 分型C3 型），DRUJ韧带损伤。

治疗过程：入院后行消肿治疗和腕部石膏托临时固定，并行腕关节CT扫描和桡骨远端骨折三维重建。入院后3日，行腕关节镜检查，桡骨远端关节内骨折克氏针经皮固定，关节外骨折支架外固定术。

二、手术记录

手术者：谢仁国医师、王古衡医师

记录内容：患者臂丛神经阻滞麻醉满意后，平卧于手术台，左肩关节外展60°-90°，于上臂上1/3安放气压止血带。常规碘伏消毒后铺无菌巾单。

腕关节镜检查：将上臂通过牵引指套悬吊于腕关节镜牵引支架，使牵引力维持于10-15lb。止血带充气后于左腕背侧建立3-4，4-5桡腕关节镜入路，并建立6R和6U入路为出水通道，探查桡骨远端关节面见呈粉碎性骨折，骨折线台阶和间隙均大于2mm。TFCC损伤为Palmer ID型，舟月骨间韧带(SLIL)和月三角骨间韧带（LTIL）损伤均为Geissler I级。

腕关节镜辅助复位克氏针对骨折固定：在腕关节镜支架持续牵引的作用下，部分关节面骨折块镜下可见初步复位。关键操作：残留的移位在关节镜直视下使用探针撬拨的方法结合手法复位的挤压，腕关节活动位置的调整实现关节面骨折线的解剖复位。

关键操作：上述操作使关节面复位满意后，关节镜入路放置腕关节镜辅助固定导向器，在关节镜直视下对骨折块进行临时固定，并在固定导向器导向孔中经皮导入直径1.2mm克氏针对骨折线行关节面软骨下固定。同种方法使用3根克氏针分别对不同关节面骨折线进行复位固定。

关节外骨折支架外固定术：手法复位关节外桡骨远端骨折后行X线检查见关节内外骨折复位良好，遂使用外固定支架(史塞克Trauma公司，瑞士)于掌屈尺偏位固定腕关节。远端两枚固定针分别导入第二三掌骨，近端固定针分别导入桡骨中远段，术中再次行X线检查见骨折复位良好，无明显移位。

术中与患者沟通暂对TFCC损伤行保守治疗，腕关节制动6周。

遂清点纱布器械无误后，缝合切口，包扎。

手术顺利，麻醉满意，患者安返病房。

三、病例讨论

汤锦波教授：这是一例十分成功对关节面严重粉碎骨折的闭合复位固定，没有关节镜的辅助和镜下操作复位关节面的小骨片，不可能达到如此复位，充分显示关节镜的价值。这样的工作切开复位钢板固定难，仅用外固定支架，没有关节镜下复位，关节面不得平整。这是关节镜用于挠骨远端骨折的最佳适应症之一。手术进行的十分满意、到位和精确。关节镜的诊断作用仅是一次要的功能，关节镜下的复位、韧带修复是主要功能。关节镜下发现TFCC 1D型损伤很可理解，由于乙状结节处损伤很严重，的确早期无法关节镜下修复。当骨折愈合后（伤后2月到2.5月或3个月）一定要检查患者DRUJ稳定性，如不稳定，及时修复TFCC在乙状结节处的附着（切开或关节镜下）。手术后X线挠骨高度恢复十分好（否则要考虑Wafer手术等），因此TFCC韧带附着是否要修复是重点，如证实，骨折一经愈合后不久进行。