一、病例摘要

男性患者，53岁，因“右手环小指麻木、右手手内肌萎缩伴功能受限20年” 于2014年04月12日来诊并收入院。

入院体检：一般情况下，右手环指尺侧及小指麻木压痛，骨间肌萎缩，环小指呈爪形手，夹纸试验阳性，O形征阳性（图1），示中指交叉试验阳性，Tinel征阳性，患侧肘关节伸0 º，屈曲130 º，健侧肘关节伸0 º，屈曲150 º，患侧前臂旋前80 º、旋后80 º，健侧前臂旋前90 º、旋后90 º，患侧肘关节屈曲较健侧为差，前臂旋转功能患侧健侧差别较小；患侧握力12 kg （Jamar液压握力计Nottinghamshire，英国）、指尖捏力1 kg（Jamar液压捏力计Nottinghamshire，英国），健侧握力28 kg、指尖捏力4.5 kg，患侧均明显小于健侧，测量患侧单丝触觉为4.56（Simmon-Weinstain单丝）、两点辨别觉为7mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mm，患侧均差于健侧。术前患者感觉评分II级（S2）。

肌电图提示：尺神经肘部损伤，符合肘管综合征的表现，正中神经和桡神经未见明显损伤。

术前X线片显示：右侧肱桡关节陈旧性脱位，桡骨小头向掌侧脱位，肱骨内髁处有游离骨块（图2，3）。术前完善各项检查，追问病史，患者在20年前因外伤（原因具体不详）致肘部损伤，在当地医院行复位石膏托外固定术（当时的病历及X线片均无法查找）。

二、临床讨论

王古衡医师：肘管综合征是尺神经在肘管内受到多种因素压迫卡压而引起的一系列临床症状的总称，此患者是比较典型的肘管综合征的病患。患者的临床症状如Tinel征阳性、夹纸试验阳性、O形征阳性、示中指交叉试验阳性、骨间肌萎缩、环小指呈爪形手等，结合肌电图的检查结果，可以明确诊断为肘管综合征。根据顾玉东对肘管综合征的分型，此患者属于重度肘管综合征病患，应该行手术治疗才能解除尺神经在肘管处的卡压，使得症状得以缓解。由于患者病程长，术后恢复可能不理想，需要术前与患者交待清楚。

邢树国医师：此例患者有20年的病史，结合术前的病史追溯，20年前有肘部外伤史，尺神经卡压的表现当时就已经出现，因为症状不明显，患者未在意，拖延至今，导致症状严重后才就诊，所以该患者为外伤后引起的肘管综合征。我们在术前拍摄患者患侧肘关节的正侧位X线片，明确提示患侧为陈旧性肱桡关节脱位，所以可以认为患者肘管综合征的病因就是陈旧性肱桡关节脱位，手术时还要考虑是否需要将脱位关节复位，以免症状再次出现。

茅天医师：根据患者的临床表现和实验室检查，患者肘管综合征的诊断明确，既往有肘部外伤史，所以患者是陈旧性肱桡关节脱位引起的肘管综合征，为外伤后肘管的结构发生了改变，肘管内或肘管周围瘢痕粘连增生，导致尺神经在肘管内逐渐卡压引起临床症状。根据顾玉东的肘管综合征的治疗建议，目前该患者的手术方式有两种，一种是单纯尺神经松解术，另一种是尺神经松解皮下前置术，单纯尺神经松解术操作简单，短期效果好；Gervasio等和Michael等比较了单纯尺神经松解和皮下前置术，认为两者没有差异，但此患者为继发性损伤所致，考虑行松解皮下前置可能效果会更好。

谢仁国医师：患者的诊断明确是肘管综合征，应在术前初步制订手术方案，就患者的病史特点而言，尺神经松解是必须的，如果卡压严重，那么皮下前置比较合适，但是同时是否需要行肱桡关节复位术，我认为20年前的外伤至今，患肘活动基本正常，生活不受影响，肱桡关节脱位的复位难度大，效果不明确，可暂不优先考虑关节复位。在术中视具体情况决定是否行肱桡关节复位术，但是肱骨内髁的游离骨块必须摘除，因为这可能是尺神经卡压的最主要因素。

讨论总结：（谢仁国医师）此患者肘管综合征的诊断明确，病因是陈旧性肱桡关节脱位，必须通过手术进行治疗，尺神经在肘管内进行松解，是否放置在原位，还是进行皮下前置，术中视具体情况来定，肱骨内髁的游离骨块必须切除，以解除尺神经卡压的外界因素，肱桡关节陈旧性脱位本次手术暂不考虑进行，具体操作视术中情况而定。

三、手术治疗方法

讨论并确定治疗方案后，于2014年4月24日由谢仁国医师主持在臂丛神经阻滞麻醉下行右肘管综合征切开探查尺神经松解术。

以肱骨内上髁为中心做一“L”形切口，长约10 cm，切开皮肤皮下组织后，打开肘管，见肘管有部分畸形，尺神经在肘管内约有2 cm的长度出现直径变细，质地变性（图4）。将尺神经以肘管中心为点，向远近分别游离松解7 cm，将尺侧腕屈肌两头之间的腱膜松解切开，Struthers弓形组织予以切断，保护尺神经伴行血管，活动肘关节，发现尺神经在肘管内滑动时仍有紧张。

关键操作：此时探查肘管，结合术前X线片，发现肘管畸形的原因在于肱骨内侧髁外侧有一陈旧性未愈合的骨折块，将肘管内侧打开，见有一骨块约3 cm×2 cm×4 cm大小，将此骨块完整切除后（图5），止血彻底，并将骨面锉平，以2-0抗菌薇乔线将肘管内侧重新缝合，再造一个新的肘管（图6），尺神经置于新的肘管内，活动肘关节，见尺神经在新肘管内松弛不紧张无卡压，遂放弃尺神经前置，不予以筋膜瓣悬吊固定尺神经，活动肘关节时尺神经不脱位，肘关节活动基本正常，故不行肘关节复位。清点纱布器械无误后，缝合切口，包扎。手术顺利，患者安返病房。

术后给予神经营养药物甲钴胺口服，3次/ d，一次一片（500 µg），术后7天时患者自诉环小指麻木较术前有改善。术后5个月随访，右手环指尺侧及小指麻木减轻，骨间肌萎缩稍有好转，夹纸试验弱阳性，O形征阳性，示中指交叉试验弱阳性，Tinel征阴性，患侧肘关节伸0 º，屈曲130 º，健侧肘关节伸0 º，屈曲150 º，患侧前臂旋前80 º、旋后80 º，健侧前臂旋前90 º、旋后90 º，与术前相仿；患侧握力26.5 kg 、指尖捏力2.15 kg，健侧握力32 kg、指尖捏力4.5 kg，患侧均较术前有明显改善，测量患侧单丝触觉为4.31（North Coast单丝）、两点辨别觉为6mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mm，患侧术后较术前也有所改善。术前患者感觉评分Ⅳ级（S3），较术前有明显改善。

四、总结

谢仁国医师：本例为陈旧性肱桡关节脱位引起的肘管综合征，行尺神经原位松解、肘管重建术，患者尺神经卡压的症状得到缓解，我们采用了对正常肘关节损伤最小的手术方式，避免了进行尺神经前置术及肱骨内上髁切除术等损伤较大的手术，获得了较好疗效。由于患者陈旧性肱桡关节脱位20年，原有的关节腔内会有较多瘢痕组织存在，若要将关节复位，需将关节腔打开清理，而且受伤20年，原有的肱桡关节关节面可能无法像正常关节面那样匹配，即使复位，可能关节功能无法明显改善，甚至由于关节腔彻底清理导致渗血和新的瘢痕形成而导致复位术后肘关节功能差于术前。目前患者对自己肘关节的活动度表示认可，术中活动肘关节时发现关节活动度尚可而且稳定，对尺神经没有影响，所以最终放弃了对脱位肱桡关节的复位。术后随访发现患者恢复较好，患者本人对疗效很满意。对于肘管综合征的患者，可以不按定式而是根据尺神经实际卡压原因选择损伤最小的、最合适的手术方式进行有效的治疗。

术前患者患侧(右手)O形征阳性	术前X线片1，肱骨外侧髁上有一块未愈的骨块
术前X线片2，很明确的陈旧性肱桡关节脱位	术中所见，尺神经部分在外侧髁处变细变性
术中将陈旧性骨块切除	陈旧性骨块切除后，重新缝合肘管建立新的肘管
术后患侧（右手握力），较术前有明显改善	术后患侧（右手指尖）捏力较术前有明显改善
术后X线片，肱骨外侧髁游离骨块已经被去除